Läget på sjukhuset är rätt turbulent just nu, en ny ”affärsplan” ska antas för att råda bot på underskotten och få bankerna på gott humör. Ytterligare besparingar, avskedanden och lönesänkningar har aviserats. Redan har ett antal specialister sagt upp sig med kännbara följder för kvarvarande kollegor och för sjukhuset som helhet. Med 25 överläkare totalt är många ensamma i sin specialitet, eller bara ett fåtal. Slutar en kollega kan jourbördan för de återstående fördubblas. Vissa specialiteter försvinner.
Den närmaste framtiden blir spännande…
Vad gäller urologin specifikt kämpar vi på med våra köer precis som hemma. Men det är mycket som inte är som hemma. En egenhet hos folket här är deras avoghet mot kirurgi. Om en svenska upptäcker en knöl i bröstet eller tumör i tarmen brukar hon vilja ha den borttagen så fort som möjligt. Här undviker man operation så långt det bara är möjligt. Min lista av klara malignitetsfall som avböjt operation alt velat återkomma efter att ha funderat på saken (de återkommer aldrig) är rätt lång. Den väletablerade tjänstemannen med en ful knöl i testikeln, den eftertänksamme bonden med blod i urinen och en stor tumör i urinblåsan eller en av presidentens närmaste män med en riktig ruggig prostatacancer men förmodligen fortfarande botbar.
Typiskt botswanier, säger de som arbetat här länge.
Jag kan se flera förklaringar
1. Ett under många år underutvecklat och dysfunktionellt sjukvårdssystem, kirurgi har gjorts med dåliga resultat. Jag har tidigare nämnt alla de fall av kirurgiska komplikationer vi regelbundet ser. Klart att sådant sätter sig i folks medvetande
2. Tilltron till traditionell medicin. Man konsulterar ofta både skolmedicinare och healers, ofta oss doktorer ganska sent efter att häxdoktorn (just det, fick man inte säga) gjort sitt. Tänker t ex på den 11-åriga flickan med den hittills största njurtumören (Wilms, 15 cm stor) som kom med ett tjugotal infekterade knivstick på buken. Medicinmannens sista dunderkur!
3. Potensens bevarande! Många urologiska canceroperationer riskerar att skada den sexuella förmågan. Äldre män hemmavid brukar ta beskedet att potensen måste offras för att bota cancern med jämnmod. – Jaja, jag har gjort mitt, vi får leva på gamla minnen, frun och jag. Här är även mycket gamla män mån om sin förmåga och inget får göras som kan riskera detta. Av september månads fem nydiagnosticerade prostatacancrar ville ingen ha strålning eller operation.
4. Den låga tilltron till varandra. Den tillbakalutande livsstilens baksida är att man inte väntar sig att någon annan heller ska vara annat än tillbakalutad. Inte heller doktorn. Kirurgi är farligt och kräver att doktorn tar saker på allvar, det begriper alla. Både kollegor men också botswanska patienter kan öppet erkänna att man helst vill ha en utländsk doktor, man väntar sig inte så mycket av en landsman. Många här drar nog inte bara botswanierna utan alla människor över den kammen. Som man känner sig själv känner man andra.
Inte mig emot, jag har att göra ändå. Men det är synd på alla som offrar hälsa och framtid i onödan.

Min bror är på besök, och hela familjen gläds. Mycket av hemlandets håvor kan man var utan och mycket kan skaffas på plats, men familj och vänner får man längta efter. Desto roligare när de kommer och hälsar på.

Istället för den kolmårdensafari i t ex Krugerparken som många besökare här efterfrågar åkte vi till ett av Botswanas vildmarksområden, landets östligaste spets Tuli Block där Shashe rinner ihop med Limpopofloden. Platsen där Botswana, Zimbabwe och Sydafrika möts. Fortfarande inte som de riktiga vildmarkerna i norra Botswana, men malariafritt med tanke på Nelly och inom räckhåll (nåja – sex timmar i bil). Inga garantier för att se the big five inom en timme som i vissa delar av Kruger, men vilt, inte inhägnat och mycket lite folk.

Våren har kommit hit och blomningen är praktfull, trots att inte en droppe regn fallit på fyra månader. Acacian blommade vackert gul i det bergiga ökenlandskapet. Platsen vi bodde på, Tuli Safari Lodge, ligger intill Limpopofloden som vid den här tiden på året är mindre än Lagan med lite större än Pinnån. Av flodbäddens bredd att döma blir den som en norrländsk älv(stor) efter regnperioden.

Området har varit omstritt genom historien och har alltid varit ett gränsområde där olika kulturer och folk har mötts under mer eller mindre fredliga former. När Afrika delades upp vid slutet på 1800-talet tillföll området den kloke och smidige botswanske hövdingen Khama III och inte kolonisatören Cecil Rhodes eller ndebelefolkets hövding Lobengula som båda hade fingrarna djupt i denna syltburk.

Hade politiskt handlag varit en olympisk gren, vore botswanierna självskrivna i de sista 200 årens maratontabell. Utan någon krigsmakt att tala om och som ett av jordens fattigaste länder det mesta av denna period, har man lyckats bygga allianser med helt rätt partners, kunnat slå vakt om sina intressen och värna sitt oberoende. Hårt arbete föraktas och entreprenörskap är okända begrepp i Botswana, men med kloka ledare och diamanter i gruset kan det gå ändå.

Notera mitt personliga favoritträd i bakgrunden, apbrödsträdet – the baobab tree

Ett mål under tiden här har varit att lära minst ett nytt engelskt ord om dagen. Jag vill inte påstå att jag lyckats alltid, men kanske har ändå engelskan utvecklats lite under de snart nio månader vi levt här.
Ordet för dagen är retrenchment – nedskärning. Alla talar om retrenchment på sjukhuset. Personalkaffet togs bort för ett tag sedan, besparingsplaner har kommit och nu är ett antal sköterskor och läkare uppsagda. I en botswansk miljö är detta något oerhört, ingen har upplevt annat än ständig ekonomisk uppgång. Folk är upprörda, ledsna och apatiska, om vartannat. Och det kan man ju förstå, man har har lånat till ny bil och skaffat sig dyrare vanor. Och nu kanske man måste återgå till ett sämre betalt jobb på ett statligt sjukhus .
Sjukhuset går back nästan 20 miljoner sv kr i månaden. I vissa specialiteter har man alltför få patienter, remisser från statliga sjukhus går fortfarande vidare till sydafrikanska sjukhus och inte till oss som det var sagt. Sjukhusets undermåliga datasystem gör att debiteringen inte fungerar. Ett kejsarsnitt kostar patienten 35 000 sv kr på konkurrentens sjukhus. Hos oss har vi i snitt debiterat 14 000.
Patienter har varit kritiska till sjukhusets tillgänglighet, vi ligger 1,5 mil utanför Gaborones centrum. Man har svårt att komma fram i telefon, och oreda i bokning och debitering skapar väntetider och frustration.
Hur tar vi oss ur detta? Vi har hittills inte mött mycket kritik av själva vården, utredda och behandlade patienter har varit nöjda. Och det var ett av huvudskälen till att sjukhuset startades, missnöje med vårdkvaliteten på statliga sjukhus och konkurrerande privatsjukhus. Krisen hade varit värre om vi misslyckats att leverera god och säker vård.
Hårt arbete väntar, tid för planering, utbildning och administration tas bort. Antalet mottagningar och operationsdagar ökar för oss som har patienter nog. Så kan vi inte arbeta länge, men det är väl en temporär åtgärd för att ta oss ur en kris.
”Healthcare are business” sa en amerikansk kollega på ett möte förra veckan, som en självklarhet som ingen sa emot. Och så är det väl när sjukhuset har en ägare som inte kan höja skatten för att lösa en kris.
”Healthcare are business” – är det morgondagens engelska ord att lära?

Lejonkungen sätter sig i respekt.

Sodwana Bay under lågsäsong

Delfinpatrullen redo för avfärd

Nellys sandskräck botades under veckan

Ett varningens ord innan vi äntrar stranden som är ett naturreservat.

Åtta månader i det kustlösa Botswana har fött en längtan efter havet, och förra veckan var det dags att råda bot på detta. Med sikte på närmaste kust och veckan vikt för slappt liv vid stranden startade vi från Gaborone lördag morgon. 120 mil delades upp på två etapper, med paus på en lantgård med B&B söder om Johannesburg. Boendet visade sig vara en höjdare med lejonuppfödning bland annat. Själve alfahannen residerade i ett hägn ca 2 m från vårt chatel, och han var flitig att ljudligt presentera sig natten igenom. Inget ljud man kan nonchalera direkt, ryggmärgen reagerar varje gång.

Andra resdagen valde vi bort allfartsvägarna och åkte genom Oranjefristatens ändlösa jordbrukslandskap och sedan norra Natalprovinsens bergslandskap. Fantastiska vyer staplade på varandra. Alla som spelat ”Den försvunna diamanten” vet att det är Drakbergen jag talar om.

Söndag kväll var vi framme i Sodwana Bay där vi genom goda vänners försorg fått hyra ett hus inkl maid en vecka. Platsen ligger långt norrut vid Mocambiquegränsen, i ett område dominerat av nationalparker. Sodwana Bay är ett dykarparadis med ett korallrev utanför, beläget i ett natureservat. Indiska Oceanen är här badbar året om, denna senvintervecka var badtemperaturen ca 23 grader Celsius.

Att tillbringa fem heldagar vid stranden utan planerat program visade sig inte vara något problem. Ett närbeläget korallrev utforskades med och utan cyklop och snorkel. Bygga sandslott, spela strandrugby, simning i grov sjö och lek i sanddynerna är andra exempel. En förmiddag hyrde vi en gummibåt och åkte ut med barnen för att titta på det marina livet. Det tog inte många minuter innan en flock vilda delfiner dök upp för att leka med oss och Frode hoppade i och tog sig en simtur med de nyfunna vännerna. Båtföraren och Ebbe påstod at de såg en humpback whale, men det tror jag vad jag vill om.

Mocambique anses ha de riktiga paradispärlorna i regionen, men att slippa malariarisken, korrupta poliser och den riktigt skriande fattigdomen med allt vad det innebär vägde över för oss denna gång. Den sydafrikanska kusten kan rekommenderas.

 

Sista två veckorna har varit en tung lektion i botswansk samhällskunskap.  Nytt inbrott för knappt två veckor sedan, dock med mindre byte denna gång. Annas handväska hittades i grannens trädgård med körkort och visakort kvar. Tack Gud. Två mobiltelefoner saknade bara.  Uppenbart besvikna fortsatte förövarna till grannen där utbytet blev bättre, ett par laptops, fler mobiler och lite pengar.

Lite ovant för en svensk är det ,att polisen tar vardagsbrottslighet på allvar. Efter att ha anmält brottet på polisstationen greps samma morgon två misstänkta och en utredning började.  Som målsägande förväntas man delta i husrannsakningar, en inte helt angenäm upplevelse. Åka ut till the hungry side of town, låta två ynglingar i fotbojor vända upp och ner på inventarierna i det betong- och plåtskjul man delar med flera andra. Inget fynd av stöldgods.

Förstaintrycket av botswansk polis är att man är ointresserad, tandlös och väldigt många. Men bakom kulisserna finns tex CID. Criminal Investigation Department. Alerta killar som vet hur en slipsten ska dras. Snabba ryck och steget före.

Och så finns ju SSG. Den tungt beväpnade specialstyrkan som tex skyddar diamanthanteringen i landet. Med uppdrag att hålla sydafrikansk gängkriminalitet utanför Botswana. Ibland med välordnade aktioner med stora gripanden, ibland med kallblodiga likvidationer om man bedömer att utredning och bevisning inte leder hela vägen fram till dom och avrättning som är den normala påföljden.

SSG blev inte inkopplat denna gång, men väl CID. Två nätter efter vårt inbrott greps två andra män och vid husrannsakan hos dem fann man bland annat våra mobiler. Grannens laptops var tyvärr redan ivägskickade till Zimbabwe. Stöldgodset skulle identifieras i de misstänktas närvaro. Tre zimbabwier 28-30 år gamla, kanske 1,60 långa. Uppenbart undernärda, nästan gråtande vid förhöret. De erkände allt, dock icke vårt förra inbrott.

Runt fem års fängelse väntar dem enl poliserna. En hård verklighet för män komna ur en hård verklighet. Gud sig förbarme.

Som utlandssvensk blir man traditionalist. Det blir lite viktigt att fira alla högtiderna när ingen annan gör det. För första gången har jag varit medveten om när kräftpremiären är. Inte för att jag gillar kräftor eller kan vänta mig att få några här. Men det kändes viktigt att veta.
Ett av samtalsämnena runt lägerelden förra helgen i noshörningsreservatet var just traditioner. Traditioner styr det botswanska jordbruket. Man föder upp kreatur på ungefär samma vis som man gjort de senaste tusen åren. Att ha ett stort antal kreatur är viktigt, det ger status och ökat inflytande vid kgotlan (bytorget). Avkastningen är inte särskilt viktig. I fjol födde 46% av Botswanas kor en kalv. 54% av korna förbrukar alltså en årskonsumtion av foder utan att ge någon avkastning till ägaren. (Få kor mjölkas i Botswana.)
Området motsvarande dagens Botswana och  området norr om Oranje- och Vaalfloderna befolkades av några tiotusental människor fram till för två hundra år sedan. Sannolikt föddes en hel del barn, men regelbundna torrperioder och kreatursdöd gjorde att befolkningen genom svält hölls på en stabilt låg nivå.
Så kom boerna söder ifrån och ockuperade Transvaal. Man utvandrarde från det bördiga Kapprovinsen där jordbruk bedrevs under helt andra villkor. Ingen hade kunskap om att bedriva boskapsuppfödning och citrusodling i denna halvöken. Boerna födde många barn, i snitt 10-15 per familj. De flesta överlevde och befolkningen ökade starkt. Från en skara på ca tretusen till en miljonhövdad skara. Hur kom detta sig? Man saknade den kunskap om lantbruk i halvöknen som rimligtvis fanns bland de folk som levat i området under tusen år.
Erics förklaring är just avsaknaden av traditioner. Fördomsfriheten och viljan att pröva nya idéer hos boerna ledde till överlevnad. Traditionsbundenheten hos bantufolken höll kvar dem i fattigdom.

Naturligtvis måste man skilja på goda och dåliga traditioner, men helt uppenbart är det bättre att vara utan traditioner än att ha dåliga.

Så traditionalist man är oroar tanken.

Sistlidna helg var långhelg i Botswana, i tisdags firade vi Sir Seretse Khama Day. Med en klämdag på måndagen hade vi fyra dagar ledigt. Sir Seretse Khama var republikens förste president och ett mycket gott exempel på ansvarsfullt afrikanskt ledarskap. Han var landsfader i ordets rätta bemärkelse.
Khamasläkten kommer från staden Serowe i mellersta delen av landets befolkade del, den östra, och helgen tillbringades där på Khama Rhino Sanctuary. Det är ett reservat som bildades 1992 för att rädda spillrorna av landets noshörningsstam. Det finns idag 140 noshörningar i Botswana och stammen är inte längre omedelbart hotad.
Reservatet är ett av få exempel på lyckade community projects, ett slags byprojekt för att utveckla en landsortsby eller trakt. Två byar driver KRS och man lyckas få verksamheten att gå runt samtidigt som man sysselsätter en skara människor.
Vi åkte tillsammans med Frodes och Ebbes klasskompisar vars föräldrar båda är veterinärer. Pappa Eric arbetar mycket med vilt och har varit ansvarig för parkens djur under lång tid. Tanken med helgen var rekreation för familjerna samtidigt som viss dokumentation skulle göras och helst skulle en specifik ko uppsökas och sövas för att märkas. Nytta förenat med nöje.
Helgen blev mycket lyckad, 25 noshörningar sågs enligt Frode som höll räkningen, samtidigt med mycket annat vilt. Vi bodde enkelt på en lägerskola inne i reservatet och hade gott om tid att koppla av mellan morgon- och kvällsturerna. Mycket trevligt att lära känna Eric och Marlieze bättre, två härliga människor, sydafrikaner båda. Barnen lekte järnet hela helgen och tillbringade ett dygn i koma efter hemkomst.
Tyvärr fick vi aldrig tag på noshörningskon i fråga och Anna gick miste om en länge emotsedd noshörningsnarkos. Det är ju inte helt självklart att tillfället återkommer…

Ett halvår har snart gått sedan vårt sjukhus öppnade. I stunder av frustration undrar man om problemen aldrig ska ta slut, men med perspektiv ser man ändå att vi åtminstone inte arbetar med alldeles samma problem som för ett halvår sedan. Och det är väl just det enda vi kan begära av jordelivet, omväxling i problemen.

Ett stort glädjeämne är det urologiska teamet som börjat ta form. Edith och Hilda som är op-sköterskor sköter förberedelserna för vardagskirurgin mycket bra, pålitliga och receptiva. Kabelo på mottagningen som förutom att vara storbonde också är en kul kille, uppskattad av patienterna och mig. Tsetswanatalande och väl försänkt i traditioner och föreställningar här räddar han mig dagligen när jag bryter tabun, förutsätter kunskap som inte finns eller förklarar självklarheter.
Dr Witu som är allmänläkare ser alla patienter med tecken till hypogonadism, impotens och ejakulationsstörningar och remitterar vidare bara krångelfallen. Doktorerna Sherif och Rasak gör i stort sett alla omskärelser på mottagningen utan min inblandning.
På avdelning och akutmottagning kan nu flera sköterskor och medical officers (ung underläkare) sätta kateter även på män. Kommande halvår är målet att vissa sköterskor även ska kunna sköta ett spoldropp. Då kanske jag och familjen kanske kan överväga att flytta från sjukhusområdet in till stan…

Ett dagligt bekymmer är patienternas pengar som inte vill räcka till. De flesta patienter är offentliganställda, poliser, lärare och militärer. Man har en grundläggande sjukförsäkring, men förväntas betala 10 % av vårdkostnaden själv, och för en lärare är tusen pula (samma i kronor) inget man hostar upp på stående fot. Det är alltid mer att göra efter den 25:e varje månad då lönen kommer. Behöver farfar hyvla prostata kan han behöva sälja en ko eller möjligen två om de är mycket magra. Behöver sist födde sonen operera sin högt belägna icke nedvandrade testikel blir det inte fråga om en komplicerad tvåstegsoperation enl Fowler-Stephens utan enkel tabortkirurgi.
Sjukdomspanoramat är mycket annorlunda än hemma. Mindre cancer, mer sten, mycket urinvägstuberkulos, mycket komplikationer till gynekologisk kirurgi, mycket barnkirurgi. Mycket få hematuriutredningar, eftersom hematuri(blod i urinen) behandlas med antibiotika och sedan inte utreds vidare. Samma med njursten, behandlas alltid med minst tre antibiotikakurer innan man överväger remiss till ultraljud. Den policyn kostar många botswanier ena njuren varje år.

Jag ska återkomma om den sydafrikanska urologin senare, men jag känner att jag redan nu behöver ösa några skopor galla över den. Det blir alltmer uppenbart att det finns mycket få specialiserade urologer i RSA att remittera till. Alla gör allt, med resultat därefter. Jag har sett fler sönderopererade urinrör här på ett halvår än i Sverige på ett decennium. Remitterar jag en njursten för stötvågsbehandling, gör man undantagslöst uretäroskopi i stället och  hittills har inte en enda varit stenfri när jag fått patienten tillbaka. Alla gör allt, med bedrövliga resultat. Valet av behandling styrs inte av medicinska överväganden utan av prislistan. Det doktorn tjänar bäst på väljs.
Jag ska aldrig mer säga något förklenande om det svenska systemet. Tror jag. Inte på ett tag i alla fall.

Jag har tidigare ägnat en inlägg åt maten i södra Afrika. Då utelämnades biltongen, inte utan anledning. Den bör ägnas ett eget inlägg.
Biltong är torkat kött, hela småbitar eller skivade större bitar, ungefär som spickefläsk. I regel görs det på nötkött, men också ofta av vilt. Ebbes (minste sonen) favorit är kudubiltong. Kudu är ju den antilopart som anses vara bäst ur kulinarisk synvinkel.
Det råa köttet marineras i vinäger och kryddor och torkas sedan i nätburar några dagar i det torra klimatet. En mycket smaklig variant är den som smaksatts av chili, chili bites.

Slutprodukten är mycket hård och seg och kräver ett intakt tandstatus för att kunna tillgodogöras. Dotten Hilda liknar det vid hundgodis, och även om ett sådant uttalande måste anses blasfemiskt kan det väl medges att associationen inte är alldeles långsökt.

Biltongen har gamla anor och i dess nuvarande tappning hämtar den sitt ursprung ur boerkulturen. I detta heta, saltlösa och viltrika område var torkning av kött den bästa metoden att konservera. Biltongen blev snabbt en viktig exportvara från boerstaterna bortom (hitom) Oranje- och Vaalfloderna.

Kroppen mår bra av biltong. En nävefull tillsammans med en namibisk öl är en fullgod lunch. En cocktailtomat till, så får även samvetet sitt.
Det stillar sötsug och är ett fettfritt och kolhydratfattigt snack på kvällen när de lekamliga drifterna härjar i och runt hjärnans belöningscentrum.
Saknaden efter lingonsylt, Kalles kaviar och Ahlgrens bilar kan här understundom bli svår. Frågan är bara vad som händer när vi är hemma i Sverige igen.
Det lär inte bli lättare att vara utan biltong.